围城的呐喊

                   ——一个临床医生的医改方案

          城镇医院模式的框架体系模式：以最“基本数量”政府办的“非营利公立医院”低价格体系为主导，其他各形式商品化医院体系为辅助的医疗模式，政府医疗服务量不足时可以向社会“购买”。这将为各种医疗保险能快速跟进创造有利条件

撰文/刺猬的衣裳

          一:首先在中国要实行“分地区制定医疗管理办法”（下篇谈），城市社区医疗模式不变。 

          二:首先确立大、中小城市的概念： 

        “大城市”是因地缘内医疗技术较高、医疗服务能力强而命名的，类似北京上海和各个省会等城市，以及拥有大型医疗院校、高级别医院集中、能对周边地区产生医疗指导的城市。因为这些城市只所以医疗情况特殊，因为这些地方除了要负责本市百姓的医疗服务，更要承担来自全国范围的医疗服务，因此情况特殊。因此大城市的医改要根据自己的特点单独制定医改办法。

         “中小城市”：相对医疗技术较低、医疗服务能力稍差些的城市，也是真正意义的中小城市。中国的医疗问题主要之中在这里，中国80%人口在中小城市内。中国的中小城市的医疗改革方案要分地域来制定。

         医改的主体在中小城市，这里主要谈中小城市的模式。

          三:中小城市的医疗框架模式：以政府建立最基本数量公立的、高质量的三级医疗体系医院为主导的，放开其他各种多类型医院为辅助的医疗网络体系。

        “放”的思想：既然政府没能力投入和精力去管办好那么多的公立医院，也绝对不能没有公立医院，那就干脆“放”开，管办尽量分离，少办、精办、少管、精管。建立少数而高质量的非营利性公立医院，作为医疗主导，做平抑价格、处理应急突发时的龙头。其余放开市场，让社会医疗资源充斥进来。不足的医疗服务，政府可以去社会医疗市场去购买。如同喝牛奶未必一定要去养奶牛，养一部分精品牛，其余的完全可以去市场买。

          (一)建立最“基本数量”的非营利性公立医院，做政府提供的低价格主导医院

          非营利性公立医院：首先，在每个城市按区镇为单位设立一所一级公立医院，每两三个区镇设立一所二级医院，每个城市只设立一所三级医院。

         这样，以一个150万人口的城市就有一所三级甲医院，一到二所二级医院， 5—7家一级医院，或者可以更少些。政府要根据的财力和管理能力来建立。

         医院管理模式：可以在原有的公立医院合并、整合中获得，人员要在全市择优选拔。

        如此数量精简的公立医院，是政府全额投入的纯粹非营利医院，因此政府有能力去量化和精确管理，按公益计量搞投入，医生全由政府开资、工薪高定于社会平均标准之上，并可接受社会捐助。因此最终可以避免医疗医疗不正之风，完全可以起到平价或低价不低质量的医院作用，并可对那些平困人口实行社会公益医疗救济等。

        非营利公立医院的“基本医院”运行模式和职责：由于数量少，并且是国家根据财力和管理能力确定的，医院经过选拔招纳技术精湛、医德医风好的医生加入，采用流动性事业编制，按地区制定高于本地区的高薪养廉工资，并实行优进劣汰。政府组织全额医疗责任保险，医生可执行国家义务性基本医疗救援义务。

        这是真正意义上的非营利性公立医院，医生工薪和效益无关联，因此在药品、卫材国家贴息性招标采购，医疗设备国家投入，所有的医疗服务价格和药品价格实行国家认定和听政会来确定。因此可以作为最基本医疗价格的样板医院，为社会贫困人口执行医疗服务保障。

        因非营利性公立医院数量限制，因其价格、质量、风气等龙头作用，因此可能出现“挤队”现象。但是做为政府全投入下的低价格高技术医院，在国家财政利所不及的前提下，百姓想享受这些待遇，挤队是可以被理解的。国家在今后会根据才力和管理能力的容量适当扩充。

        在整体医疗运行中的作用：起到政府主导、稳定价格、确保高质量的医疗样板和医疗服务龙头作用。

        注意问题：以往政府办医是求数量，不求质量；如今兴办时要量管理能力和投入能力而办，二者缺其一宁可不办。循序渐进，宁少勿多、，办一个精一个，办就要能管好一个。这比办一大堆片汤好百倍！

       （二）：打破医疗垄断，放开其他各种形式医院做补充：“基本医院”框架形成后，我们就有了“基本数量”的公有医疗资源和财富保证百姓基本的医疗需求。

       其余不足的部分，政府应该彻底打破医疗垄断，在严格审查医疗资质后，彻底放开医疗市场，让各种形式、档次的医院参与真正“市场化”的竞争，满足公立医院形式、内容、数量外的不足。

       这些形式不同、价格不同、面向人群不同、融资形式不同的营利医院，可以在市场经济杠杆下自由选择价格、选择经营模式，为基本医疗做补充。只要不违法。

         四:政府“基本数量”医疗服务能力外的不足缺口，通过向社会招标购买的形式，方式为——按医疗绩效购买

        对于政府在突发应急、基本医疗服务缺口时，可以面向社会各种形式医院“招标购买”，购买的形式可以是——按医疗绩效购买，来弥补政府医疗能力的不足。

       政府要有“喝牛奶未必都要自己养奶牛”思想，况且放开医疗市场是大趋势。

         五：建立基本数量的非营利性公立医院体系为主导，其他体系为辅助的医疗框架，将成为各种看病后补偿机制（各种社会医疗保险和商业保险）迅速诞生跟进的温床。将最终使百姓看病有人“买单”尽快成为现实

         因为以往中国的医疗价格虚高且不可控，导致基本医疗保险数额低在提供报销时显得爱莫能助，而各种商业保险不敢涉足太深，致使中国的医疗保险发展缓慢！

         因为有政府主办的这种低价格基本医疗体系做基本保障，使社会上各种医疗保险和商业保险因价格低廉和可控性好能迅速跟进，商业保险也会迅速跟进抢占地盘，将会在最短时间内实现看病后有人“买单”！

         六:“放”字改革的社会面向解释：我们目前的医改方案显然集中致力于如何“低价格”方面了，低价格的基础上必然是低档次的医疗服务体系，这是起码的常识。

        因为此次的医改，主要是集中针对贫困和准小康的社会人群的呼唤，并没考虑那些富有和小康以上人群的需要，他们因为财力原因有病可能就要去北京、上海甚至国外看病。但他们也是中国公民的一份子，也有选择高档医疗的权利。我们的医改方案显然忽略了他们的利益和需要，这也是不公平的。

        既然我们政府在10—20年内还不可能考虑那些满足“先富起来”的人群，为什么还要自己没能力办高档医疗，还不放开医疗市场让社会资源来满足这些人群的需要呢？

        所以我的“放”字的改革思路，就是解放政府负担只抓住监督办好“基本医疗”，其余干脆放开，让社会乃至国外资金来满足政府财力的不足。中国的医疗不是“低档次”的商标。

         七:“ 放”字改革思路应注意问题：“放”字为主导思想的改革模式，是把政府从亲自督办的俗务中解脱出来，变管为监，也是“管办分离”。并不是完全的“放开”不管，而是因“管”不过来、办的不够好才放。“放”就是为了“管”得更好。既然我们政府没有财力、没有精力去亲自办好那么多医院，造成医疗行业一塌糊涂，还不如早“放开”后少办和精管。

       但此方案最容易犯的错误是，容易一放到底而不管，也容易因怕失去管理权利萎缩不前。政府主办的公立医院要根据自己的财力和能力，不可偏废一方。少而精、少而强、化管理为监督更要循序渐进！

************************未完待续*************************

（系列医改方案请大家结合我上篇文章看，不能断章取义，因为医生本身的写作能力限制，大家可以去理解我字里行间的主要意思：“既然拿不起，不如放得下”，放开是为了管好，管精，办得更好。）